KUNDENDATEN
Kundenname:

PERSÖNLICHE ANGABE ARBEITNEHMER(IN)
Familienname:	Vorname:

DATUM DER ÄNDERUNG
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ÄNDERUNG WOCHENARBEITSZEITEN
Wöchentliche Arbeitszeiten bisher:
Wöchentliche Arbeitszeiten neu:
Grund für Änderung der Wochenarbeitszeit:	☐ Änderung Vollzeit auf Teilzeit	☐ Elternzeit
☐ Änderung Teilzeit auf Vollzeit	☐ Pflegezeit
☐ Änderung innerhalb Teilzeit

ÄNDERUNG ENTLOHNUNG
Monatlicher Betrag (Brutto) neu:
Monatliche zusätzliche Leistungen neu:

ÄNDERUNG SOZIALVERSICHERUNG
Änderung private Krankenversicherung:	☐ ja	☐ nein

SONSTIGES
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