KUNDENDATEN
Kundenname:

PERSÖNLICHE ANGABE ARBEITNEHMER(IN)
Familienname:	Vorname:
Geburtsname:	Geburtsdatum:
Straße:	Hausnummer:
PLZ:	Ort:
Versicherungsnummer: (gem. Sozialvers.-Ausweis)
Geburtsort:	Geburtsland:
Staatsangehörigkeit:	Konfession:
Geschlecht:	☐ weiblich	☐ männlich	Kind(er):	☐ ja	☐ nein
Familienstand:	Wählen Sie ein Element aus.	Schwerbehindert:	☐ ja (Unterlagen einreichen)	☐ nein
Steuer-Identifikationsnummer:
Kreditinstitut:
IBAN	BIC:

ANGABEN ZUR BESCHÄFTIGUNG
Beschäftigungsbeginn:	Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.
Berufsbezeichnung:
Status bei Beginn der Beschäftigung:	Wählen Sie ein Element aus.
Höchster Schulabschluss:	☐ ohne Schulabschluss	☐ Haupt-/Volksschulabschluss
☐ Mittlere Reife oder gleichwertig	☐ Abitur / Fachabitur
Höchste Berufsausbildung:	☐ ohne beruflichen Ausbildungsabschluss	☐ Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung
☐ Meister/Techniker oder gleichwertig	☐ Bachelor
☐ Diplom/Magister/Master/Staatsexamen	☐ Promotion
Urlaubsanspruch in Tagen (Kalenderjahr):	Wöchentliche Arbeitszeit:
Ggf. Verteilung der wöchentlichen Arbeitszeit (Std.):	Montag:	Dienstag:	Mittwoch:
Donnerstag:	Freitag:	Samstag:
Sonntag:

SOZIALVERSICHERUNG
Krankenversicherung:	☐ gesetzliche Pflicht	☐ freiwillig gesetzlich	☐ privat
Name der Krankenversicherung / Private Versicherung:
Nur bei geringfügig Beschäftigten: (Arbeitnehmer-Option zur Befreiung von der Aufstockung in der RV (gem. § 6 Abs. 1 b SGB VI)	☐ Versicherungsfreiheit in der Rentenversicherung

ENTLOHNUNG
Betrag (brutto):	Stundenlohn:	gültig ab:
Zusätzliche Leistungen: (z.B. Urlaubsgeld)	Bezeichnung:	Betrag in €
Zahlung erfolgt:	☐ Bar	☐ Scheck	☐ Überweisung

VERMÖGENSWIRKSAMELEISTUNGEN (VWL) – nur notwendig, wenn Vertrag vorliegt
Vermögenswirksameleistungen (VWL) (Falls ja, bitte Vertrag vorlegen)	☐ ja	☐ nein

ANGABEN ZU WEITEREN BESCHÄFTIGUNGEN
Üben Sie weitere Beschäftigungen aus?	☐ nein	☐ ja (Falls ja, bitte unten angeben)
Zeitraum	Arbeitgeber	Art der Tätigkeit	Wöchentliche Arbeitszeit	Bruttogehalt/Monat
von	bis
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Ergibt die Zusammenrechnung der monatlichen Arbeitsentgelte mehr als 450 EUR (Hinweis für den Arbeitgeber: Sozialversicherungsrechtliche Beurteilung prüfen)	☐ ja	☐ nein

ANGABEN ZU DEN ARBEITSPAPIEREN
Arbeitsvertrag	☐ liegt vor	☐ folgt
Bescheinigung über LSt.-Abzug	☐ liegt vor	☐ folgt
Lohnsteuerbescheinigung Vorarbeitgeber	☐ liegt vor	☐ folgt
Sozialversicherungsausweis	☐ liegt vor	☐ folgt
Bescheinigung zur privaten Krankenversicherung	☐ liegt vor	☐ folgt
VWL-Vertrag	☐ liegt vor	☐ folgt
Unterlagen Sozialkasse Bau/Maler	☐ liegt vor	☐ folgt
Antrag Befreiung RV-Pflicht	☐ liegt vor	☐ folgt
Erklärung des Arbeitnehmers: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen (in Bezug auf Art, Dauer und Entgelt) unverzüglich mitzuteilen.

Datum	Unterschrift Arbeitnehmer(in) / gesetzlicher Vertreter

Datum	Unterschrift Arbeitgeber